抑郁症在初级保健:令人沮丧的消息,激动人心的研究机会

W母鸡的心理学家认为研究改善抑郁症的治疗结果,他们通常认为有效性研究:随机临床试验评估心理疗法或比较心理治疗和药物治疗。等重要的研究,与抑郁的人在社区的需求脱节,因为大多数的这些人将不会在专业心理健康治疗。社区中抑郁的人更有可能比被访问一个初级保健医生心理健康专家。不幸的是,很可能抑郁医生仍未被发现。即使他们的抑郁是发现,越来越多的研究表明,患者在初级护理诊断为抑郁症表现不比那些错过。病人接受治疗的抑郁症在初级保健改善速度大约相同的病人分配到安慰剂条件进行的临床试验中在三级保健设置。

一个具有讽刺意味的是,如此多的边际效果的差异对各种治疗方法在临床试验中发现,虽然他们之间的差距是如此之大功效在临床试验中,相同的有效性治疗时提供常规的初级保健。

几年前,它可以满怀信心地说大多数抑郁症在初级保健仍未被发现,与医生询问和病人不做志愿者,他们沮丧。意识,抑郁症治疗和促进新抗抑郁药导致了一个巨大的增长在抑郁症的诊断和处方抗抑郁药。

处方超过流行
现在处方抗抑郁药的速度超过了抑郁症的患病率在社区。例如,超过10%的老人接到处方抗抑郁药物在过去的一年。这种做法并不必然转化为抑郁症的改善结果。医生往往反应特异性的痛苦,而不是系统运用所需的标准诊断为抑郁症。这也意味着,许多抑郁个体仍未被发现。

同样,一旦诊断和治疗抑郁症,患者往往不被不确定所需的后续治疗的有效性,为解决病人的问题或合规问题,或在治疗做出必要的调整。考虑到成本与抗抑郁药物的处方,减少不适当的处方,提高随访的患者接受抗抑郁药物应该被视为优先事项。

结果从十年的努力改善抑郁症在基层医疗单位治疗的结果,最近的国家精神卫生协会(NIMH)计划宣布,“很大程度上令人失望”(NIMH pa - 99 - 073)。我们现在有足够的数据来得出这样的结论:教育医生或患者,抑郁症的筛查和促进检测,并提供建议的治疗并不足以改善结果对个体病人或人口的基础上。

抑郁症在初级保健专家
最新一代的研究结果现在积累。这些研究通常涉及检查实践层面干预和监测结果。例如,宾夕法尼亚大学,研究目前评估抑郁症专家引入初级护理。这些硕士专业人士维护后续接触病人,解决他们的问题和关注点,监控结果,并提供反馈的病人和他们的医生。我们也评估系统,促进心理健康专家推荐。

越来越多的这些研究,有一个又一个巨大的挑战,即使成功了,将会有更大的挑战在日常保健实施类似的计划。在短期内,这种干预似乎临床显著优于常规护理,但是差异可能会降低随着时间的推移,随着病人的满意度。此外,虽然其目的是节省成本,这样的程序使用稀缺资源,并可能难以融入日常初级保健,对资源的竞争需求。

必须牢记,典型的访问一个初级保健医生集中在病人的投诉,对预先存在的健康状况跟进,询问和预防健康教育实践。所有这一切都将发生在张成的空间不超过12到14分钟。有鉴于此,初级保健看上去不像是最优设置来治疗抑郁症,但套用威利萨顿,抑郁可能会发现的地方。

成功的标准
即使我们发现有多难改善抑郁症的结果在初级保健,成功的标准被提出。传统的功效试验评估方面的成功完成一项研究数量的病人利益和最初登记(即数量。,意图治疗分析)。然而,有效性抑郁症的研究结果在基层医疗单位治疗可能采用作为分母通过筛查抑郁患者的数量确定。鉴于15-50百分比的病人可能会拒绝随机化或退出治疗,能够展示一个效果减弱。

一个更严格的标准的公共卫生角度,提出了一个问题:“有多少比例的抑郁症患者在初级保健将改善如果一个干预项目成立吗?“会议本标准涉及的额外15%或更多的初级护理病人可能会拒绝检查。这些标准似乎表面上是不现实的和任意的。然而,一旦我们承认抑郁症的患病率及其相关的社会成本使它成为一个主要的公共健康问题,我们会义不容辞,评估我们的努力是否打入这个问题在人口的基础上。

成功的元素的有效性或公共健康研究很可能非常不同于在一个随机临床试验效果的决定因素。不论治疗的功效在控制条件下,其影响仍未实现如果目标患者拒绝接受诊断或未能坚持治疗。

初级护理病人抑郁通常不同于患者参加临床试验的基础上,推荐或对报纸广告的反应。在访问的时候,抑郁的初级护理病人可能经历严重的抑郁症状比抑郁个体积极寻求治疗。因为温和的抑郁,他们可能更难以招募到治疗研究。即使这些病人登记,减少的可能性,他们将遵守治疗,愿意容忍药物的副作用,或者参加定期治疗。

如果这些抑郁症患者不是已经在治疗精神健康专业人士,他们可能有态度障碍接受治疗;值得注意的是,他们可能会拒绝抑郁或认为他们应该处理的标签没有专业人士的介入他们的问题。此外,考虑到利率医生分发抗抑郁药,有可能抑郁患者最有可能接受治疗已经收到。低迷的初级护理病人未接受药物治疗可能特别不愿意志愿者症状或接受诊断和治疗。

紧迫的研究重点
尽管文献关于抑郁症在初级保健继续增长,心理学家不是它的主要贡献者,并且几乎没有影响公共政策的制定。大萧条准则颁布的卫生服务机构的研究被广泛解读为促进药物的处方,和大多数努力改善抑郁症的结果在初级保健有类似的偏见。可能是由于当前的一些缺点努力强调药物和要求患者接受抑郁症的一个生物医学概念。

研究这个问题是紧迫的优先事项之一,心理学家有一个重要而独特的贡献。但我们是不现实的假设将会有很大的兴趣在解决抑郁的问题由驻扎在初级保健博士水准心理学家在这些设置。

Schulberg和他的同事证明了人际心理治疗(IPT)相当于增强抗抑郁药物的管理,都优于常规的初级保健。这些研究结果的重要性不应该错过;这种疗法是可以接受的,有效的初级护理病人。然而,这类干预措施难以实施,需要一个大的投资相对于他们的影响。IPT需要高度熟练的治疗师,在这项研究中,只有42%的病人接受IPT完成了试验。

目睹困难参与招收初级护理病人提供免费心理治疗的研究,我仍然相信,存在大量的抵抗接受心理治疗的一些领域。除了这个问题不接受治疗的患者,有资金充足数量的熟练的实际问题治疗师在初级保健设置:没有足够的训练有素、高度熟练的IPT(或认知)治疗师,也没有资金人员许多初级保健设置。

好消息
心理学家可以做出重大贡献的研究旨在改善抑郁症在初级保健的结果。适度的成功通过努力专注于医生,和实践层面的干预措施需要我们重新审视被忽视病人因素影响接受和治疗结果。

一旦我们承认态度障碍和实际困难,提供传统的心理治疗在初级保健设置,我们可以开始探索如何改进治疗。具体地说,我们需要提供治疗,接受那些沮丧的人目前没有收到或受益于治疗;能够成功没有训练有素的依赖治疗师;允许误差大的交付;和能够在初级保健设置不需要一个不太可能的革命在日常保健。

过去的结果而不是灰心努力改善抑郁症治疗的结果,我们需要应对挑战和机会发展更有创造性的解决方案。

本文基于演示NIMH导演和工作人员在车间对减少公共卫生的行为科学和学校之间的壁垒。车间是一个正在进行的计划与APS NIMH起源的讨论(见1999年12月出版的bdapp官网下载为背景)。